จากการลงพื้นที่จังหวัดนครพนม ของ นพ.ชูชัย ศุภวงศ์ ผู้จัดการแผนงานโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ซึ่งมี นพ. นิทัศน์ รายยวา ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เป็นหนึ่งในผู้ร่วมคณะไปด้วยนั้น แนวคิดหนึ่งที่ นพ.นิทัศน์ รายยวา ได้มอบไว้ให้กับ รพ.สต. ทุกพื้นที่ที่ตรวจเยี่ยม คือการบริหารจัดการเพื่อให้ได้รับงบประมาณที่จ่ายเพิ่มเติมตามเกณฑ์ศักยภาพ(On top payment) ซึ่งครั้งนี้ทีมงานของเราได้มีโอกาสสอบถามถึงรายละเอียดของงบประมาณดังกล่าว
งบประมาณ On top ที่ว่านี้คืออะไร และรพ.สต.แต่ละแห่งต้องทำอย่างไรเพื่อให้ได้รับงบประมาณส่วนนี้ คุณหมอนิทัศน์ จะมาชี้แจงแถลงไขให้เราฟัง...
รพ.สต. ในปัจจุบันได้รับงบประมาณอย่างไร
หมอนิทัศน์ : ก่อนอื่นต้องเข้าใจแนวคิดก่อนว่าหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณะสุขที่เข้าโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือว่า งบประมาณผ่าน สปสช. จะมี 3 ส่วน คือ
ส่วนที่ 1 งบประมาณส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค
ส่วนที่ 2 งบประมาณคนไข้นอก
ส่วนที่ 3 งบประมาณคนไข้ใน
คำว่าคนไข้นอก หมายถึงว่ามาตรวจเสร็จแล้วกลับบ้าน คนไข้ใน หมายถึงมาตรวจเสร็จแล้วนอนรักษาใน รพ. ถ้าฟังอย่างนี้แล้วอาจจะเข้าใจว่าโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล จะได้รับงบประมาณเฉพาะส่วนที่1 และ ส่วนที่2 เท่านั้น โดยในปีพ.ศ. 2553 นี้ ตัวเลขอยู่ที่ 2,547 บาทต่อหัวประชากร ซึ่ง สปสช. จะจัดสรรต่อรายหัวประชากร และตัวเลขก็แปรผันไปทุกปี
แต่เมื่อแยกมาเป็นหมวดส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและหมวดคนไข้นอกแล้ว งบประมาณจะลดลงไปตามสัดส่วน ซึ่งอาจจะไม่มากนัก เช่น งบประมาณส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคอยู่ที่ 150 บาท งบประมาณคนไข้นอกอยู่ที่ 500 บาท แต่เวลางบประมาณมาที่โรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลชุมชนแล้ว จะต้องจัดสรรงบประมาณนี้ไปที่ รพ.สต. ซึ่งเปรียบเสมือนเป็นลูกข่ายเล็กๆ หรือ เป็นแขนขาของโรงพยาบาลใหญ่ๆ ตัวเลขตรงนี้เป็นหน้าที่ของแต่ละ รพ.จังหวัด หรือ รพ.ชุมชน ไปจัดสรรตามความเหมาะสม จะเห็นได้ว่าตัวเลขของการจัดสรรของแต่ละแห่งก็ไม่เท่ากัน แต่อย่างน้อยงบประมาณในหมวดส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคต้องได้รับ สมมติว่า รพ.สต. ได้รับงบประมาณ 150 บาท ถ้ามีประชากรอยู่ที่ 7,000 คน ลองคูณกันก็ได้ประมาณ 1 ล้านกับ 5 พันบาท อันนี้งบประเภทที่ 1 ที่ได้มาโดยตรง
ส่วนประเภทที่ 2 เนื่องจาก สปสช. มีแนวคิดว่าจะเอางบประมาณไปทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง คือต้องการให้ รพ.สต. ทำงานตามเกณฑ์ สปสช. เลยตั้งเงื่อนไขขึ้นมา 3 ข้อ คือ
เงื่อนไขที่ 1 ต้องมีบุคลากรที่ทำงานครบถ้วน หมายความว่า รับผิดชอบประชากร 1 ต่อ 1,250 เพราะถ้ามีบุคลากรเพียงพอก็จะสามารถดูแลประชาชนเป็นรายครัวเรือนได้
เงื่อนไขที่ 2.ต้องมีพยาบาล 1 คนต่อประชากร 5,000 คน เพราะพยาบาลคือผู้ดูแลเบื้องต้นในเรื่องรักษาพยาบาล แต่หากจำนวนพยาบาลมีไม่เพียงพอ ก็มีวิธีแก้ปัญหาคือ ถ้ามีสถานีอนามัย 3 แห่ง แต่ละแห่งมีประชากรคือ
สถานีอนามัย ก. มีประชากร 3,000 คน
สถานีอนามัย ข. มีประชากร 3,000 คน
สถานีอนามัย ค. มีประชากร 4,000 คน
รวมแล้วเท่ากับ 1 หมื่นคน ก็สามารถเอาทั้ง 3 สถานีอนามัยนี้มารวมกัน แล้วทำงานเป็นทีม พอ 3 แห่งนี้มารวมกัน ก็จะสามารถจัดพยาบาลในจำนวนที่ต้องการได้ เช่น ถ้าต้องการพยาบาล 1 ต่อ ประชากร 5,000 คน
สถานีอนามัยที่ ก. มีประชากร 3,000 คน ก็ต้องมีพยาบาล 1 คน
สถานีอนามัยที่ ข. มีประชากร 3,000 คน ก็ต้องมีพยาบาล 1 คน
สถานีอนามัยที่ ค. มีประชากร 4,000 คน ก็ต้องมีพยาบาล 1 คน
ซึ่งถ้ารวมกันแล้วจะมีพยาบาล 3 คน แล้วแจ้งความจำนงไปที่ สปสช. ว่าอยู่ตำบลเดียวกัน ทำงานเป็นเครือข่ายสามารถจะลดจำนวนพยาบาลจาก 3 คน เหลือ 2 คนได้ อันนี้ก็ถือว่าไม่ผิดเงื่อนไข และช่วยประหยัดงบประมาณไปในตัว
แต่นั่นยังไม่ใช่ปัญหา เพราะปัจจุบันไม่มีปัญหาเรื่องงบประมาณในการจ้างพยาบาล แต่ปัญหาคือไม่มีพยาบาลให้จ้าง เพราะพยาบาลส่วนใหญ่จะอยู่ในเมืองและโรงพยาบาลเอกชน จะมาอยู่ที่ตำบลน้อยมาก
เงื่อนไขที่ 3 ใช้สัดส่วนที่ 0.8 คือ เมื่อเทียบกับสัดส่วนประชาชนที่ไปใช้บริการ เช่น ถ้ามาใช้บริการที่ รพ.สต 80 คน ที่ รพ.ใหญ่ 80 คน หารมาก็ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ แต่ถ้ามารักษาที่ รพ.สต. 80 คน ที่รพ.ใหญ่ 200 คน หารมาแล้ว ก็ได้ 0.4 ก็ถือว่าต่ำกว่าเกณฑ์ จุดประสงค์หลัก คือ ต้องการให้ประชาชนมาใช้บริการ รพ.สต.มากกว่าไปใช้บริการที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ (รพสต. 80 คน ต่อโรงพยาบาลใหญ่ 100 คน)
เพราะฉะนั้นวิธีการคือต้องระดม จนท. ของรพ.สต. ให้ไปส่งเสริมสุขภาพและรักษาถึงที่บ้าน ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งรับยาที่ รพ.ประจำจังหวัด หรือ รพ.ประจำอำเภอ แล้ว รพ.สต. ก็จะช่วยลดภาระให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยให้ จนท. ไปดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ที่บ้านเขาได้เลย เป็นต้น
ถ้าผ่าน 3 ขั้นตอนนี้ สปสช. จะให้งบประมาณค่ารักษาพยาบาลต่อหัวเพิ่มขึ้นอีกคนละ 50 บาท เช่น ที่บอกว่ามีสถานีอนามัย 3 แห่ง รวมกันเป็น 1 รพ.สต. มีประชากร 1 หมื่นคนพอดี ถ้าคูณ 50 ก็จะได้งบประมาณเพิ่มขึ้นอีก 5 แสนบาท ทันที
นอกจากการจัดสรรบุคลากรแล้ว รพ.สต. จะต้องบริหารจัดการอย่างไรเพื่อให้ได้รับงบประมาณเพิ่มเติม (On top)
ต้องบริหารจัดการวิธีการทำงานให้ถูกต้อง คือ ต้องไปรักษาที่บ้านผู้ป่วยและที่ รพ.สต. เป็นหลัก เมื่อประชาชนเจ็บป่วยให้ทุกคนในตำบลต้องนึกถึง รพ.สต. ก่อน ไม่ใช่นึกถึงและแห่ไปใช้บริการที่ รพ.อำเภอ หรือ รพ.จังหวัด ซึ่งนั่นเป็นระบบเก่าที่เราทำให้ประชาชนวิ่งเข้าหาศูนย์กลาง แทนที่ รพ.ใหญ่ๆ จะเอาเวลาไป ผ่าตัด, รักษาโรคไตวาย, รักษาโรคหัวใจ ซึ่งมีความสำคัญกว่า กลับต้องมานั่งตรวจคนไข้ที่ปวดหัวตัวร้อนธรรมดา
การกระจายงบประมาณ On top จากโรงพยาบาลแม่ข่ายไปยัง รพ.สต. มีปัญหาหรือไม่
รพ.แม่ข่าย หลายแห่งยังไม่เข้าใจก็เก็บไว้ ซึ่งต้องอาศัยผู้บริหารคอยกระตุ้นหรือจัดการให้ถูกต้อง แต่ในเขตของผม ผมกำหนดเป็นนโยบาย ว่า งบประมาณส่วนนี้ต้องกระจายไปใช้ในระดับพื้นฐาน แต่บางแห่งอาจจะยังไม่เข้าใจจึงยังไม่กระจายไปสู่ รพ.สต.
จำนวนเจ้าหน้าที่ต่อสัดส่วนประชากรต้องคำนวณอย่างไร
เรามีเงื่อนไขข้อ 1 ว่าเอาจำนวน จนท.ทั้งหมดต่อประชากร คือ 1 ต่อ 1,250
ถ้าเจ้าหน้าที่ที่ทำงานอยู่ รพ.สต. มีทั้งหมด 8 คน ประกอบไปด้วย พยาบาล 2 คน, นักวิชาการสาธารณสุข 1 คน, เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน 1 คน, ทันตาภิบาล 1 คน, เจ้าหน้าที่บริหารงานสาธารณสุข 1 คน เช่น ที่ยกตัวอย่าง สถานีอนามัย ก. มีประชากร 3 พันคน มีจนท. 3 คน และ สถานีอนามัย ข. มีประชากร 3 พันคน มีจนท. 2 คน และ สถานีอนามัย ค. มีประชากร 4 พันคน มีจนท. 3 คน ลองเอาเกณฑ์ 1 ต่อ 1,250 มาพิจารณา จะเห็นว่า
สถานีอนามัย ก. มีประชากร 3,000 คน มีจนท. 3 คน ก็เท่ากับ 1 ต่อ 1,000 คน ถือว่าผ่านเกณฑ์
สถานีอนามัย ข. มีประชากร 3,000 คน มีจนท. 2 คน ก็เท่ากับ 1 ต่อ 1,500 คน ถือว่าไม่ผ่านเกณฑ์
สถานีอนามัย ค. มีประชากร 4,000 คน มีจนท. 3 คน ก็เท่ากับ 1 ต่อ 1,300 กว่าคน ถือว่าไม่ผ่านเกณฑ์
แต่ถ้าเอาทั้ง 3 แห่งนี้ มารวมกันก็จะมีประชากร 10,000 คน และ จนท. 8 คน ก็จะเท่ากับ จนท. 1 คน ต่อประชากร 1,250 คนพอดีเลย ก็จะได้งบประมาณ On top มาสนับสนุนการทำงานใน รพ.สต. แต่ไม่จำเป็นว่าในเขตนั้นจะต้องมีประชากรไม่ต่ำกว่า 1 หมื่นคนเสมอไป เวลาจัดต้องดูความเหมาะสม ไม่ควรจะมากกว่า 1 หมื่นคน และไม่ควรจะน้อยกว่า 5 พันคน
สปสช. คิดเกณฑ์ On top ขึ้นมาเพื่ออะไร
เพื่อให้ทิศทางการทำงานของ รพ.สต. มีความเข้มแข็งและเดินไปถูกทาง เป็นการกระตุ้นให้ผู้บริหารต้องจัดสรรบุคลากรไปที่ รพ.สต. เพราะเรื่องการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน บางครั้งไม่ได้เป็นเรื่องความเป็นความตายในปัจจุบัน ประชาชนจึงไม่ใส่ใจหรือมองข้าม คิดว่าเป็นเรื่องไม่สำคัญ ประกอบกับบุคลากรสาธารณสุขมีจำนวนน้อย จึงขาดการแนะนำ พูดคุย กระตุ้น ส่งเสริม ให้ประชาชนในชุมชนใส่ใจเรื่องการดูแลสุขภาพ
มีเทคนิคอย่างไรในการบริหารจัดการเพื่อให้ได้รับเงิน On top
จะเห็นได้ว่า ข้อ1. ที่บอกว่าจะต้องมี จนท.ต่อประชากร 1,250 แต่ในขณะนี้มีจำนวนไม่เพียงพอ เหตุผลมีอยู่ 2 ประการคือ
1. พยาบาลที่ผลิตออกมาจากภาครัฐปีละ 2 พันกว่าคน ส่วนหนึ่งจบมาก็ไปทำงานใน รพ.เอกชน ซึ่งได้เงินเดือนมากกว่า อีกส่วนหนึ่งก็ไปทำงานใน รพ.จังหวัด และอีกส่วนหนึ่งก็ไปทำงานใน รพ.ชุมชนใหญ่ๆ เพราะฉะนั้นจะเหลือมาอยู่ที่ตำบลน้อยมาก อาจจะแค่ 10-20% และพอมาทำงานอยู่ที่ตำบล เขาก็เกิดการเปรียบเทียบว่าจะอย่างไรเขาก็เป็นแค่ลูกจ้างไม่ใช่ข้าราชการประจำ แต่ไปถ้าอยู่ที่ รพ.เอกชน จะได้เงินเดือนมากกว่า 2 เท่า จึงเป็นเหตุผลให้มีพยาบาลเข้าสู่ระดับ รพ.สต. ในแต่ล่ะปีน้อยมาก ดังนั้นการที่ รพ.สต.จะรอรับพยาบาลจบใหม่จึงถือเป็นเรื่องยาก
2.ถ้าจะรอรับพยาบาลที่ย้ายจาก รพ.จังหวัด หรือ รพ.อำเภอ ไป รพ.สต. ก็ยังถือเป็นเรื่องยาก เพราะคนที่อยู่ในเมืองจะย้ายไปอยู่ในชนบท วิถีชีวิตในชนบทย่อมไม่เหมือนกับวิถีชีวิตเดิมของเขา นอกจากจะต้องให้ Incentive กับเขามากขึ้น ที่ผ่านมามีวิธีกระตุ้น คือ เปิดหลักสูตรพยาบาลเวชปฎิบัติ แล้วขอความร่วมมือจากพยาบาลและวิทยาลัยพยาบาลให้ช่วยฝึกอบรม ได้ใบประกาศนียาบัตรถูกต้องตามที่เขาต้องการ เมื่อผ่านการอบรมหลักสูตรนี้เขาจะได้รับเงินพิเศษเพิ่มขึ้นอีก 1,500 บาทต่อเดือน แต่มีเงื่อนไขคือต้องย้ายไปอยู่ที่ รพ.สต.
แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังไม่เพียงพอกับสัดส่วนเจ้าหน้าที่ 1 คนต่อประชากร 1,250 คน จึงไปมองหาผู้ที่สำเร็จการศึกษาจากมหาวิทยาลัยราชภัฎต่างๆ ที่มีอยู่ 30-40 แห่งทั่วประเทศ ซึ่งมีหลักสูตรสาธารณสุขศาสตร์หรือหลักสูตรเกี่ยวกับการพัฒนาสุขภาพที่ใกล้เคียงกับตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข ซึ่งอาจจะให้ทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ไม่ถึงขั้นรักษาแบบพยาบาลวิชาชีพ แล้วอบรมให้ความรู้ด้านการปฐมพยาบาลเบื้องต้นกับเขา ซึ่งปัจจุบันคนเหล่านี้มีจำนวนมากและหลายคนยังว่างงานอยู่
ที่ผ่านมาเมื่อประกาศรับสมัคร ก็มาสมัครกันเต็มหมด ซึ่งข้อดีของคนเหล่านี้คือส่วนใหญ่จะเป็นคนในพื้นที่ การทำงานในพื้นที่ชนบทจึงไม่เป็นปัญหาสำหรับเขา เมื่อเอาส่วนนี้ไปเสริมก็จะเสียค่าจ้างส่วนหนึ่ง แต่เมื่อได้รับงบประมาณ On top มา ก็จะเป็นจำนวนที่มากกว่านั้น เช่น ถ้ามีประชากร 1 หมื่นคน แต่มีจนท.แค่ 7 คน จะถือว่าไม่เข้าเกณฑ์ ถ้าจ้างเพิ่มอีก 1 คน ใช้ค่าจ้างเพียง 1 แสน แต่ได้เงิน On top มา 5 แสนจะเห็นได้ว่าคุ้มค่ากว่า
นอกจากให้การอบรมเวชปฎิบัติแล้ว ในระยะยาวจะแก้ปัญหาการขาดแคลนเจ้าหน้าที่อย่างไร
ความเป็นข้าราชการยังเป็นแม่เหล็กที่ทรงพลังในการดูดคนเข้าสู่ระบบ ต้องยอมรับว่าถ้าเป็นวิชาชีพอื่น เช่น พนักงานโสต พนักงานธุรการ พนักงานคอมพิวเตอร์ วิชาชีพเหล่านี้สามารถจ้างใครก็ได้ แต่ถ้าจะจ้างคนมาเป็นพยาบาลซึ่งต้องไปดูแลสุขภาพชาวบ้าน เราต้องมีสิ่งที่ดึงดูดเขาได้มากกว่านี้ ซึ่งผมเองอยากจะเสนอให้คนที่อยู่ใน รพ.สต. เป็นข้าราชการประจำ
รพ.สต. ควรจะบริหารจัดการงบประมาณที่ได้รับอย่างไร
ควรบริหารจัดการโดยเอาชุมชนเป็นตัวตั้ง และระบบการเงินการคลังก็ต้องสามารถช่วยให้คนเหล่านี้มีกำลังใจออกไปทำงานในชุมชนได้มากขึ้น แทนที่จะรอให้คนป่วยเป็นฝ่ายเดินเข้ามาหาเรา ถ้าเปรียบเทียบกับการฝากครรภ์ก็คือ แทนที่จะให้คนหอบท้องไป รพ. กลับกันคือต้องให้ จนท. ไปดูแลเขาที่บ้าน ซึ่งที่ผ่านมาบางครั้งระบบการบริหารการเงินการคลังเป็นหน้าที่ของคนในระดับอำเภอเป็นคนกำกับ จึงทำให้ จนท.ใน รพ.สต.ไม่เกิดแรงกระตุ้นที่จะออกไปทำงานชุมชน
รพ.สต. ในเขตพื้นที่ที่คุณหมอดูแล ได้รับงบประมาณ On top แล้วมากน้อยเพียงใด
60-70 % และปีหน้าตั้งเป้าจะเอา 100% ให้ได้
อยากเห็นทิศทางของ รพ.สต. เป็นอย่างไร
อยากให้ รพ.สต. ยึดกุมหน้าที่หลักให้ได้ นั่นคือ การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และดูแลที่บ้าน สำหรับโรคพื้นๆไม่กี่อย่าง เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ที่มีอุปสรรคในการเดิน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง รวมถึงการดูแลคนตั้งครรภ์ ผู้พิการ ผู้สูงอายุ เด็กอายุ 0-5 ขวบ การให้วัคซีน การพัฒนาการ เป็นต้น คงไม่ใช่การให้เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต. ไปรักษาโรคยากๆ หรือให้มาตรวจคลื่นหัวใจที่ รพ.สต.
ส่วนกรณีโรคยากๆ หรือปัญหาที่รุนแรง เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ต้องมีเครือข่ายที่สามารถจะติดต่อให้หมอหรือพยาบาลที่อยู่ใน รพ.ใหญ่กว่า เป็นพี่เลี้ยงรับผิดชอบต่อไปได้อย่างสมบูรณ์ และจะต้องมีทักษะในการประสานงานและติดต่อผู้ที่รู้มากกว่า เพื่อให้เกิดประโยชน์กับคนไข้ ถ้าอย่างนี้ก็ถือว่าการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ในรพ.สต. สมบูรณ์แล้ว
ทำไมคุณหมอจึงให้ความสำคัญกับงานในระดับพื้นฐาน
เพราะผมเชื่อว่างานปฐมภูมิจะเป็นปัจจัยชี้ขาดในการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพ
อ้างอิิง : นพ.นิทัศน์ รายยวา
http://hph.moph.go.th/?modules=Interview&action=ViewInterview&id=5
